CẬP NHẬT
ĐIỀU TRỊ HELICOBACTER PYLORI
Bạn nào cần tham khảo phác đồ điều trị HP, sau khi sử dụng các phác đồ kinh điển thất bại thì vào đây !
I. Giới thiệu:
- Hecobacter pylori (HP) là một xoắn khuẩn Gram (-) có 3-5 chiên mao, sống trong lớp nhầy phủ trên niêm mạc dạ dày, được Barry Marshall và Robin Warren phát hiện từ năm 1982, đã được chứng minh là tác nhân vi khuẩn gây loét dạ dày tá tràng, đồng thời có liên quan đến ung thư dạ dày tá tràng.
- Hecobacter pylori (HP) là một xoắn khuẩn Gram (-) có 3-5 chiên mao, sống trong lớp nhầy phủ trên niêm mạc dạ dày, được Barry Marshall và Robin Warren phát hiện từ năm 1982, đã được chứng minh là tác nhân vi khuẩn gây loét dạ dày tá tràng, đồng thời có liên quan đến ung thư dạ dày tá tràng.
- Có đến : + 50% dân
số thế giới mang HP.
+ 80% người mang HP không biểu hiện bệnh lý.
II. Chỉ định tìm và điều trị HP: Theo AP consensus on H. pylori – 2009
+ 80% người mang HP không biểu hiện bệnh lý.
II. Chỉ định tìm và điều trị HP: Theo AP consensus on H. pylori – 2009
1) Chỉ định chính:
- Loét dạ dày - tá tràng.
- Viêm teo dạ dày.
- Sau phẫu thuật cắt ung thư dạ dày ở giai đoạn sớm.
- U MALT.
- Tiền sử gia đình có người bị ung thư dạ dày.
2) Chỉ định tương đối:
- GERD (cần dùng PPI dài hạn).
- Khó tiêu không do loét.
- Tiền sử viêm loét dạ dày và hiện đang dùng NSAID dài hạn.
- Bệnh nhân yêu cầu.
3) Các chỉ định mở rộng:
- Thiếu máu thiếu sắt không rõ nguyên nhân.
- Ban xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn.
- Cộng đồng dân cư có tần suất ung thư dạ dày cao.
- Bệnh nhân dùng NSAID, aspirin liều thấp kéo dài.
- Loét dạ dày - tá tràng.
- Viêm teo dạ dày.
- Sau phẫu thuật cắt ung thư dạ dày ở giai đoạn sớm.
- U MALT.
- Tiền sử gia đình có người bị ung thư dạ dày.
2) Chỉ định tương đối:
- GERD (cần dùng PPI dài hạn).
- Khó tiêu không do loét.
- Tiền sử viêm loét dạ dày và hiện đang dùng NSAID dài hạn.
- Bệnh nhân yêu cầu.
3) Các chỉ định mở rộng:
- Thiếu máu thiếu sắt không rõ nguyên nhân.
- Ban xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn.
- Cộng đồng dân cư có tần suất ung thư dạ dày cao.
- Bệnh nhân dùng NSAID, aspirin liều thấp kéo dài.
III. Vấn đề kháng thuốc và
thất bại trong điều trị HP:
1) Tỷ lệ HP kháng thuốc:
- Tỷ lệ loét dạ dày tái phát ở phương Tây khoảng 12%, ở Việt Nam khoảng 20%. Trong đó:
+ 6% loét dạ dày tái phát khi HP không tái nhiễm.
+ 24% loét dạ dày tái phát khi HP tái nhiễm.
- Theo một số tác giả nghiên cứu tỷ lệ kháng thuốc tại VN năm 2003 là:
+ Amoxcillin 18,1%.
+ Clarithromycin 21,6%.
+ Metronidazole 54,3%.
+ Tetracycline 9,2%.
2) Nguyên nhân thất bại trong tiệt trừ HP:
a) Liên quan đến sự tuân thủ của bệnh nhân:
- Ý thức tuân thủ kém, tự ngưng thuốc khi triệu chứng giảm.
- Phác đồ điều trị nhiều loại thuốc làm cho bệnh nhân ngán uống thuốc mà bỏ giữa chừng.
- Thuốc có nhiều tác dụng phụ làm bệnh nhân dễ bỏ thuốc.
- Cách thức sử dụng thuốc phức tạp, dễ quên.
- Chi phí điều trị cao.
- Không được bác sỹ hướng dẫn chu đáo, động viên, nhắc nhở.
b) Liên quan đến vấn đề sử dụng kháng sinh:
- Chỉ có một số kháng sinh hiệu quả với HP như: Amoxcillin, Clarithromycin, Metronidazole,.. Tuy nhiên các kháng sinh này lại thường được dùng để điều trị các nhiễm trùng thông thường nên dễ bị kháng thuốc.
- Sử dụng kháng sinh không đúng cách:
+ Đơn trị liệu.
+ Chất lượng thuốc không bảo đảm.
+ Không sử dụng đúng hàm lượng, liều lượng thuốc.
+ Lạm dụng kháng sinh, đề kháng chéo.
c) Ức chế toan không tốt:
- Sử dụng PPI không đúng cách.
- Ảnh hưởng trên tác dụng của kháng sinh.
- Ảnh hưởng do tính đa dạng gen của CYP2C19 ở gan.
3) Các giải pháp khắc phục sự thất bại trong tiệt trừ HP:
a) Chỉ định đúng, chọn lựa phác đồ KS hiệu quả trong lần điều trị đầu tiên. Hạn chế tái phát và điều trị nhiều lần (điều trị lần 2 sẽ khó khăn hơn vì tăng tác dụng phụ và chi phí).
b) Chọn phác đồ kháng sinh thật sự hiệu quả theo các nguyên tắc sau:
- Kết hợp ít nhất 2 kháng sinh.
- Uống thuốc đủ liều và đủ thời gian.
- Chọn kháng sinh ít bị kháng thuốc nhất trong thời điểm hiện tại.
- Chất lượng thuốc được đảm bảo
c) Ức chế toan tốt:
- PPI x 2 lần trong ngày, trước mỗi bữa ăn 30 phút.
d) Chọn phác đồ dễ tuân thủ, tiện sử dụng, ít tác dụng phụ.
e) Cải thiện sự tuân thủ:
- Giải thích cho bệnh nhân về cách uống thuốc và tác dụng phụ (nếu có) để bệnh nhân yên tâm.
- Động viên, dặn dò chu đáo.
f) Các biện pháp điều trị hỗ trợ:
- Probiotics: cải thiện tác dụng phụ gây tiêu chảy do kháng sinh, gia tăng sự tuân thủ điều trị.
- N-acetyl cysteine: cải thiện sự xâm nhập của kháng sinh qua lớp nhầy ở dạ dày, gia tăng hiệu quả điều trị.
- Không hút thuốc lá.
IV. Phác đồ điều trị HP:
1) Phác đồ điều trị chuẩn ban đầu: Theo khuyến cáo của Hội Nghị Đồng Thuận Maastricht:
- Thời gian 10-14 ngày. Gồm:
+ PPI liều chuẩn (2 lần/ ngày).
+ Clarithromycin.
+ Amoxcillin hoặc Metronidazole.
- Clarithromycin vẫn được khuyến cáo sử dụng trong phác đồ điều trị đầu tiên trừ khi có bằng chứng đã kháng thuốc.
- Theo một số công trình nghiên cứu thì hiệu quả diệt HP của phác đồ chuẩn tại Việt nam đã giảm từ 91,7% vào năm 2003 còn 62,5% vào năm 2010, đồng nghĩa với 10 bênh nhân dùng phác đồ chuẩn thì chỉ có hơn 6 người được điều trị có hiệu quả.
2) Phác đồ khi điều trị thất bại: Theo Maastrich IV Guidelines 2010 (vùng có tỉ lệ kháng Clarithromycine cao)
a) Phác đồ 4 thuốc có Bismuth: (First choice) Dùng trong 14 ngày:
- PPI liều chuẩn.
- Tetracycline.
- Metronidazole/Tinidazole.
- Bismuth.
b) Phác đồ 4 thuốc không có Bismuth: (First choice)
- Còn gọi là phác đồ đồng thời, dùng trong 10-14 ngày. Gồm:
+ PPI liều chuẩn.
+ Amoxcillin.
+ Clarithromycin.
+ Metronidazole.
- Phác đồ này có hiệu quả nhưng dễ có nguy cơ kháng thuốc kép với những vùng đã kháng Clarithromycin và dễ có tác dụng phụ do kháng sinh.
c) Phác đồ 4 thuốc nối tiếp:
- 5 ngày đầu: PPI và Amoxcillin.
- 5 ngày sau: PPI và Clarithromycin và Metronidazole.
- Phác đồ này cải thiện tình trạng kháng Clarithromycin do cơ chế bơm đẩy thuốc nhưng kém hiệu quả khi có đột biến kháng Clarithromycin và khó hướng dẫn cho bệnh nhân.
LIỀU LƯỢNG KHÁNG SINH:
Thuốc Người lớn Trẻ em
Amoxcillin 1000mg x 2 lần/ngày 50mg/kg/ngày
Clarithromycin 500mg x 2 lần/ ngày 15mg/kg/ ngày
Metronidazole 500mg x 2 lần / ngày 15 mg/kg/ ngày
Tetracycline 500 mg x 4 lần / ngày chống chỉ định
Bismuth 120mg x 4 lần /ngày 8mg/kg/ ngày
Subcitrate chia làm 4 lần
- Tỷ lệ loét dạ dày tái phát ở phương Tây khoảng 12%, ở Việt Nam khoảng 20%. Trong đó:
+ 6% loét dạ dày tái phát khi HP không tái nhiễm.
+ 24% loét dạ dày tái phát khi HP tái nhiễm.
- Theo một số tác giả nghiên cứu tỷ lệ kháng thuốc tại VN năm 2003 là:
+ Amoxcillin 18,1%.
+ Clarithromycin 21,6%.
+ Metronidazole 54,3%.
+ Tetracycline 9,2%.
2) Nguyên nhân thất bại trong tiệt trừ HP:
a) Liên quan đến sự tuân thủ của bệnh nhân:
- Ý thức tuân thủ kém, tự ngưng thuốc khi triệu chứng giảm.
- Phác đồ điều trị nhiều loại thuốc làm cho bệnh nhân ngán uống thuốc mà bỏ giữa chừng.
- Thuốc có nhiều tác dụng phụ làm bệnh nhân dễ bỏ thuốc.
- Cách thức sử dụng thuốc phức tạp, dễ quên.
- Chi phí điều trị cao.
- Không được bác sỹ hướng dẫn chu đáo, động viên, nhắc nhở.
b) Liên quan đến vấn đề sử dụng kháng sinh:
- Chỉ có một số kháng sinh hiệu quả với HP như: Amoxcillin, Clarithromycin, Metronidazole,.. Tuy nhiên các kháng sinh này lại thường được dùng để điều trị các nhiễm trùng thông thường nên dễ bị kháng thuốc.
- Sử dụng kháng sinh không đúng cách:
+ Đơn trị liệu.
+ Chất lượng thuốc không bảo đảm.
+ Không sử dụng đúng hàm lượng, liều lượng thuốc.
+ Lạm dụng kháng sinh, đề kháng chéo.
c) Ức chế toan không tốt:
- Sử dụng PPI không đúng cách.
- Ảnh hưởng trên tác dụng của kháng sinh.
- Ảnh hưởng do tính đa dạng gen của CYP2C19 ở gan.
3) Các giải pháp khắc phục sự thất bại trong tiệt trừ HP:
a) Chỉ định đúng, chọn lựa phác đồ KS hiệu quả trong lần điều trị đầu tiên. Hạn chế tái phát và điều trị nhiều lần (điều trị lần 2 sẽ khó khăn hơn vì tăng tác dụng phụ và chi phí).
b) Chọn phác đồ kháng sinh thật sự hiệu quả theo các nguyên tắc sau:
- Kết hợp ít nhất 2 kháng sinh.
- Uống thuốc đủ liều và đủ thời gian.
- Chọn kháng sinh ít bị kháng thuốc nhất trong thời điểm hiện tại.
- Chất lượng thuốc được đảm bảo
c) Ức chế toan tốt:
- PPI x 2 lần trong ngày, trước mỗi bữa ăn 30 phút.
d) Chọn phác đồ dễ tuân thủ, tiện sử dụng, ít tác dụng phụ.
e) Cải thiện sự tuân thủ:
- Giải thích cho bệnh nhân về cách uống thuốc và tác dụng phụ (nếu có) để bệnh nhân yên tâm.
- Động viên, dặn dò chu đáo.
f) Các biện pháp điều trị hỗ trợ:
- Probiotics: cải thiện tác dụng phụ gây tiêu chảy do kháng sinh, gia tăng sự tuân thủ điều trị.
- N-acetyl cysteine: cải thiện sự xâm nhập của kháng sinh qua lớp nhầy ở dạ dày, gia tăng hiệu quả điều trị.
- Không hút thuốc lá.
IV. Phác đồ điều trị HP:
1) Phác đồ điều trị chuẩn ban đầu: Theo khuyến cáo của Hội Nghị Đồng Thuận Maastricht:
- Thời gian 10-14 ngày. Gồm:
+ PPI liều chuẩn (2 lần/ ngày).
+ Clarithromycin.
+ Amoxcillin hoặc Metronidazole.
- Clarithromycin vẫn được khuyến cáo sử dụng trong phác đồ điều trị đầu tiên trừ khi có bằng chứng đã kháng thuốc.
- Theo một số công trình nghiên cứu thì hiệu quả diệt HP của phác đồ chuẩn tại Việt nam đã giảm từ 91,7% vào năm 2003 còn 62,5% vào năm 2010, đồng nghĩa với 10 bênh nhân dùng phác đồ chuẩn thì chỉ có hơn 6 người được điều trị có hiệu quả.
2) Phác đồ khi điều trị thất bại: Theo Maastrich IV Guidelines 2010 (vùng có tỉ lệ kháng Clarithromycine cao)
a) Phác đồ 4 thuốc có Bismuth: (First choice) Dùng trong 14 ngày:
- PPI liều chuẩn.
- Tetracycline.
- Metronidazole/Tinidazole.
- Bismuth.
b) Phác đồ 4 thuốc không có Bismuth: (First choice)
- Còn gọi là phác đồ đồng thời, dùng trong 10-14 ngày. Gồm:
+ PPI liều chuẩn.
+ Amoxcillin.
+ Clarithromycin.
+ Metronidazole.
- Phác đồ này có hiệu quả nhưng dễ có nguy cơ kháng thuốc kép với những vùng đã kháng Clarithromycin và dễ có tác dụng phụ do kháng sinh.
c) Phác đồ 4 thuốc nối tiếp:
- 5 ngày đầu: PPI và Amoxcillin.
- 5 ngày sau: PPI và Clarithromycin và Metronidazole.
- Phác đồ này cải thiện tình trạng kháng Clarithromycin do cơ chế bơm đẩy thuốc nhưng kém hiệu quả khi có đột biến kháng Clarithromycin và khó hướng dẫn cho bệnh nhân.
LIỀU LƯỢNG KHÁNG SINH:
Thuốc Người lớn Trẻ em
Amoxcillin 1000mg x 2 lần/ngày 50mg/kg/ngày
Clarithromycin 500mg x 2 lần/ ngày 15mg/kg/ ngày
Metronidazole 500mg x 2 lần / ngày 15 mg/kg/ ngày
Tetracycline 500 mg x 4 lần / ngày chống chỉ định
Bismuth 120mg x 4 lần /ngày 8mg/kg/ ngày
Subcitrate chia làm 4 lần
d) Phác đồ “cứu vãn”: (Second
choice) dùng trong 14 ngày.
- PPI liều chuẩn.
- Amoxcillin.
- Levofloxacin 500mg x 2 lần/ ngày.
Hoặc Rifabutin 150 mg X 2 lần /ngày
Hoặc Furazolidone.
e) Dựa theo kháng sinh đồ: (Third choice)
- Khi thất bại liên tiếp 2-3 phác đồ: điều trị theo từng cá thể dựa vào kết quả cấy và kháng sinh đồ hoặc test đánh giá độ nhạy với kháng sinh, phân tích tính đa dạng gen của CYP2C19.
* MỘT SỐ VẤN ĐỀ CẦN LƯU Ý TRONG QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ:
- Để đảm bảo kết quả xét nghiệm tìm HP qua nội soi tốt nhất phải ngưng kháng sinh ít nhất 4 tuần, PPI ít nhất 2 tuần.
- Ngưng kháng sinh ít nhất 8 tuần khi tìm HP trong phân.
- Huyết thanh chẩn đoán HP : có thời gian tồn tại trong máu kéo dài 18 tháng nên chỉ dùng để chẩn đoán ban đầu, không dùng để theo dõi điều trị.
- Đối với bệnh nhân có viêm gan khi dùng PPI phải kiểm soát chức năng gan, Clarithromycin làm ảnh hưởng nhẹ đến gan.
- Omeprazol có thể tăng liều đến 80mg/ngày.
(Nguồn: BS CK1 Lê Trung Hiếu - TTYKKH)
- PPI liều chuẩn.
- Amoxcillin.
- Levofloxacin 500mg x 2 lần/ ngày.
Hoặc Rifabutin 150 mg X 2 lần /ngày
Hoặc Furazolidone.
e) Dựa theo kháng sinh đồ: (Third choice)
- Khi thất bại liên tiếp 2-3 phác đồ: điều trị theo từng cá thể dựa vào kết quả cấy và kháng sinh đồ hoặc test đánh giá độ nhạy với kháng sinh, phân tích tính đa dạng gen của CYP2C19.
* MỘT SỐ VẤN ĐỀ CẦN LƯU Ý TRONG QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ:
- Để đảm bảo kết quả xét nghiệm tìm HP qua nội soi tốt nhất phải ngưng kháng sinh ít nhất 4 tuần, PPI ít nhất 2 tuần.
- Ngưng kháng sinh ít nhất 8 tuần khi tìm HP trong phân.
- Huyết thanh chẩn đoán HP : có thời gian tồn tại trong máu kéo dài 18 tháng nên chỉ dùng để chẩn đoán ban đầu, không dùng để theo dõi điều trị.
- Đối với bệnh nhân có viêm gan khi dùng PPI phải kiểm soát chức năng gan, Clarithromycin làm ảnh hưởng nhẹ đến gan.
- Omeprazol có thể tăng liều đến 80mg/ngày.
(Nguồn: BS CK1 Lê Trung Hiếu - TTYKKH)
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét