Phác đồ điều trị VGB

Phác đồ điều trị viêm gan B mạn    Bs Ngô Thị Minh Hà                                                                                Hiện nay thế giới có khoảng 6 tỷ dân, trong đó có 2 tỷ người nhiễm siêu vi gan B, khoảng 400 triệu người viêm gan siêu vi B. Ở Việt Nam khoảng 20% người nhiễm siêu vi gan B.  VGSVB là một bệnh truyền nhiễm, lâm sàng đa dạng, từ thể Nhiễm siêu vi B không hoạt động, đến thể viêm gan mạn tiến triễn, có thể dẫn đến xơ gan, ung thư gan. Mỗi năm có khoảng trên một triệu người tử vong do bệnh này.  Phát hiện bệnh sớm, điều trị đúng sẽ làm giảm các biến chứng, bảo vệ sức khỏe cộng đồng I. Cấu trúc của siêu vi gan B:  II. Đường lây: VGSVB lây qua 4 đường chính: • Máu, sản phẩm máu (thông qua vật nhọn xuyên qua da như tiêm chích, xâm mình...). • Quan hệ tình dục (HBeAg (+) lây 70% - HBeAg(-) lây 30%). • Mẹ truyền cho con (HBeAg(+) lây 90% - HBeAg(-) lây 5-10%). • Trong gia đình dùng chung bàn chải đánh răng hay dao cạo râu. Tiếp xúc lâu dài các dịch tiết của người bệnh. III. Diễn biến và biến chứng của nhiễm siêu vi B: :V. Xét nghiệm chẩn đoán viêm gan B mạn: 1. Miễn dịch  HBsAg     (+)  2 lần cách 6 tháng  HBeAg          (+) SVB đang nhân đôi. Khả năng lây cao                                   (-)      Nếu HBV DNA (-) SVB không nhân đôi                                 Nếu HBV DNA (+) SVB đột biến: • AntiHBe(+): Đột biến Precore • AntiHBe(-): Đột biến Promoter  AntiHBc: IgM (+): Viêm gan đợt cấp                    IgG (+): Viêm gan mạn (tồn tại suốt đời)  AntiHBe: (+) chuyển đổi huyết thanh đối với HBeAg  AntiHBs: (+) VGB khỏi bệnh. Thường xuất hiện 1-10 tuần sau khi HBsAg (-).  15% trường hợp AntiHBs (-) trong giai đoạn khỏi bệnh. 20% mất đi sau 6 năm khỏi bệnh. 2. Sinh học phân tử:          HBV DNA (phương pháp PCR) Dương tính: SVB nhân đôi, khả năng lây cao         10% HBV DNA được phát hiện trong huyết thanh và 40% trong tế bào gan ở bệnh nhân viêm gan mạn HBsAg(-)         80% trong HCC/xơ gan mà HBsAg(-)         Genotypes HBV: có 8 nhóm: A, B, C, D, E, F, G, H trong đó nhóm C dễ ung thư gan. Việt Nam thường gặp nhóm B, C. 3. Sinh hóa:  ALT (SGPT), AST (SGOT)        Tăng 1-5 lần mức bình thường. Tăng 10-100 lần: viêm gan đợt cấp.        ALT cao hơn AST, chỉ số De Ritis AST/ALT < 1  GGT (gamma glutamyl transpeptidase)        Tăng 1-3 lần mức bình thường. 4. Huyết học:  NGFL: Tiểu cầu giảm trong xơ gan  Tỉ prothrombin giảm trong xơ gan 5. Siêu âm bụng: Gan thường hơi thô, thô. V. Chẩn đoán – điều trị và theo dõi VGSVB mạn:         Phân tích tình trạng bệnh lý siêu vi gan B cũng như giai đoạn viêm gan rất phức tạp. Tuy nhiên rất quan trọng trong sự quyết định điều trị hay không, giúp tư vấn cho người bệnh về tỷ lệ nguy cơ xơ gan và ung thư gan.       Viêm gan siêu vi B mạn được xác định khi HBsAg (+) trên 6 tháng. Phân loại như sau: 1. Người mang HBV: (HBV carrier)  Tiêu chuẩn:   ALT  < 2 lần giá trị bình thường                        HBV DNA < 10.000 copies/ml đối với HBeAg (-)                                           < 100.000 copies/ml đối với HBeAg (+)  Không điều trị.  Theo dõi: ALT, HBeAg, AntiHBe, HBVDNA, SAB/3 tháng 2. Dung nạp miễn dịch: (Immune Tolerant)  Tiêu chuẩn:      ALT  < 2 lần giá trị bình thường                          HBV DNA:  > 10.000 copies/ml đối với HBeAg (-)                                               > 100.000 copies/ml đối với HBeAg (+)  Điều trị: a) < 40 tuổi : Không điều trị.        Theo dõi: ALT/1 tháng, HBeAg, AntiHBe, HBVDNA, SAB/3 tháng b) > 40 tuổi. ALT tăng dai dẵng. Tiền sử gia đình có HCC. Sinh thiết gan nếu có viêm trung bình, nặng, xơ hóa, điều trị như VGBMHĐ. 3. Viêm gan B mạn hoạt động: (Chronic Active Hepatitis B)  Tiêu chuẩn:                ALT  ³ 2 lần giá trị bình thường                                     HBVDNA:   > 10.000 copies/ml đối với HBeAg (-)                                                          > 100.000 copies/ml đối với HBeAg (+)  Điều trị: a) Interferon/Peg Interferon: 24 tuần đối với HBeAg (+)                                               48 tuần đối với HBeAg (-). b) LAM, ADV, ETV ³ 1 năm  Theo dõi: ALT, HBeAg, AntiHBe, HBVDNA, SAB/3 tháng.  Kết thúc điều trị: (End of treatment)  a) Đối với HBeAg (+): ALT bình thường, chuyển đổi huyết thanh AntiHBe (+). HBVDNA (-) 4 lần liên tiếp.  b) Đối với HBeAg (-): AntiHBe (-) (đột biến promoter) không xác định được thời gian, điều trị cho đến khi HBsAg (-).  Sau khi ngừng điều trị theo dõi ALT, HBeAg, HBVDNA, SAB/mỗi 3 tháng năm đầu. Nếu đáp ứng bền vững, tiếp tục theo dõi mỗi 6 tháng các năm tiếp theo. 4. Viêm gan B mạn không hoạt động: (Chronic Inactive Hepetitis B)  Tiêu chuẩn:      ALT ³ 2 lần giá trị bình thường                           HBVDNA:  < 10.000 copies/ml đối với HBeAg (-)                                              < 100.000 copies/ml đối với HBeAg (+)  Điều trị: bảo vệ tế bào gan (Silymarin)  Theo dõi: ALT/1 tháng, HBeAg, AntiHBe, HBVDNA, SAB/3 tháng VI. Viêm gan B kháng thuốc:  Tiêu chuẩn: HBVDNA tăng 1 log trong lúc đang điều trị  Điều trị: Thêm thuốc. Hoặc đổi thuốc tác dụng mạnh hơn.  Ví dụ: Kháng Lamivudin   Chọn lựa: a) Thêm IFN/Peg IFN hoặc ADV         b) Đổi ETV 1mg hoặc Tenofovir hoặc Telbivudin VII. Điều trị xơ gan cả hai trường hợp HBeAg (+)/(-): GIAI ĐOẠN HBVDNA (Copies/ml) ĐIỀU TRỊ THUỐC Xơ gan còn bù > 10.000 Điều trị LAM, ADV, ETV, IFN Điều trị suốt đời do đó ADV, ETV thích hợp hơn <10.000 Điều trị nếu ALT tăng (-) Theo dõi Xơ gan mất bù (+) Điều trị suốt đời, đánh giá ghép gan ADV, ETV (-) Không điều trị, đánh giá ghép gan VIII. Các thuốc điều trị viêm gan B hiện nay: 1. Điều hòa miễn dịch: • Interferon (1992) • Peg Interferon (2005) 2. Chất tương tự Nucleoti(si)des: • Lamivudin 100mg (1998) • Adefovir 10 mg (2003) • Entecavir 0,5mg (2005) • Telbivudin 600mg (2006) • Tenofovir 300mg (2007) • Clevudin 30mg (Levovir) IX. Kết luận: • Tất cả mọi người mang HBV đều có khả năng là ứng cử viên điều trị. • Điều trị VGSVB ngày càng có nhiều tiến bộ. Interferon/Peg Interferon thời gian xác định, hiệu quả cao, không kháng thuốc, nhưng tác dụng phụ nhiều và rất tốn kém. Nhóm Nucleotides hầu hết an toàn, nhưng dễ kháng thuốc, siêu vi dễ hoạt động lại sau ngừng thuốc. • Thời gian điều trị lâu dài, khó khăn tốn kém, bác sĩ phải tư vấn cho bệnh nhân và người nhà trước xét nghiệm, sau xét nghiệm, tư vấn mức độ bệnh, các biến chứng, phác đồ điều trị, mục đích nguyên tắc điều trị để bệnh nhân chủ động điều trị đạt hiệu quả cao. • Trong một nghiên cứu của Chen et al JAMA 2006, mức độ HBVDNA càng cao thì tỷ lệ ung thư gan càng lớn (5-6 log là 12,17%; trên 6 log là 14,89%). • Theo BS Trịnh Ngọc Huy Chuyên khoa bệnh tiêu hóa và gan San Jose Gastroenterology, MD. Hiện nay các bác sĩ tin rằng bệnh nhân có lượng HBVDNA cao thì cần phải chữa để giảm nguy cơ xơ gan, ung thư gan chứ không cần phải dựa vào ALT. TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1. Bùi Xuân Dương, Trịnh Ngọc Huy. Siêu vi gan B và C kẻ thù vô hình, xuất bản lần 1 do Mekong printing. 2. Guidelines by the American Association for The Study of Liver Disease (AASLD) 3. Guidelines by the Asian Pacific Association of The Study of the Liver (APASL). 4. Guidelines by the European Association of the Study of the Liver (EASL). 5. Lê Thị Phượng. Cập nhật chẩn đoán điều trị Viêm gan siêu vi B. Nội san y khoa BV Hoàn Mỹ số 12 trang 71-74. 6. Nguyễn Hữu Chí. Viêm gan siêu vi B từ cấu trúc đến điều trị. ĐH Y dược TP HCM, NXB Đà Nẵng.